Paragraaf (Incidenten, Afwijkingen en Corrigerende Maatregelen) is de kern van de reactieve verbetering. Het stelt het proces vast om te leren van fouten en incidenten. Het is de ultieme manifestatie van de Rebelse Orde die de organisatie dwingt om de grondoorzaken van problemen weg te nemen om herhaling te voorkomen.
Paragraaf vereist dat de organisatie een proces vaststelt, implementeert en onderhoudt voor het beheer van incidenten en afwijkingen. Dit proces moet het gehele traject omvatten: van melden en onderzoeken tot het treffen van duurzame corrigerende maatregelen.
Wanneer zich een incident of afwijking voordoet (dit omvat letsel, gevaarlijke situaties of het falen van een procedure), moet de organisatie tijdig reageren (Actie ):
Beheersing en Correctie: Maatregelen treffen om de afwijking te beheersen en te corrigeren (bijvoorbeeld het uitschakelen van een machine, EHBO verlenen).
Consequenties Aanpakken: Het direct aanpakken van de gevolgen.
De focus verschuift dan van symptoombehandeling naar het wegnemen van de grondoorzaak. De organisatie moet de noodzaak evalueren om corrigerende maatregelen te treffen om te garanderen dat het probleem zich niet herhaalt of zich niet elders voordoet (Actie ). Dit vereist een systematisch onderzoek:
Participatie: Dit moet gebeuren met de participatie van medewerkers () en de betrokkenheid van relevante belanghebbenden, omdat zij de beste kennis van de praktijk hebben.
Vaststelling van Grondoorzaak: Het incident onderzoeken, de oorza(a)k(en) van de afwijking vaststellen en bepalen of zich gelijksoortige incidenten elders zouden kunnen voordoen.
De acties naar aanleiding van het incident of de afwijking moeten integraal zijn om de Creatieve Kwaliteit van het systeem te herstellen:
Hergang van de Risicobeoordeling: Bestaande beoordelingen van G&VW-risico’s en andere risico’s () moeten, afhankelijk van de situatie, opnieuw beoordeeld worden (Actie ).
Duurzame Maatregelen: De benodigde maatregelen moeten worden vastgesteld en geïmplementeerd in overeenstemming met de hiërarchie van beheersmaatregelen () en, indien een wijziging nodig is, het management van wijzigingen (). De maatregelen moeten passend zijn voor de effecten van het incident.
Voorafgaande Risicobeoordeling: Nieuwe of gewijzigde gevaren die door de maatregel ontstaan, moeten opnieuw worden beoordeeld alvorens de maatregelen te treffen (Actie ).
Doeltreffendheid Beoordelen: De doeltreffendheid van de getroffen maatregelen moet worden beoordeeld (Actie ).
Systeemwijziging: Indien nodig, moeten wijzigingen worden aangebracht in het G&VW-managementsysteem (Actie ).
Voor het behoud van de Harmony moet er transparantie zijn over incidenten en de genomen acties:
Gedocumenteerde Informatie: De organisatie moet gedocumenteerde informatie bijhouden als bewijs van de aard van het incident, de genomen maatregelen, en vooral de resultaten van de corrigerende maatregelen, inclusief de doeltreffendheid ervan.
Kenbaar Maken: Deze gedocumenteerde informatie moet kenbaar worden gemaakt aan relevante medewerkers en hun vertegenwoordigers, en overige relevante belanghebbenden. Dit garandeert dat de lessen uit incidenten gedeeld worden.
De sturing van het systeem moet zich richten op de kwaliteit van de oorzaakanalyse (dat er niet gestopt wordt bij het vaststellen van de menselijke fout, maar wordt doorgevraagd naar het systeemfalen) en de duurzaamheid van de corrigerende maatregelen.
